miércoles, 28 de octubre de 2015

PRESCRIPCIÓN ENFERMERA: VERDADES, MENTIRAS, ENGAÑOS Y REALIDADES

Una colaboración de Chema Antequera Vinagre (@defensorenferme)
El presente post fue publicado originalmente en el blog Defensor de la Enfermera, el día 25 de octubre de 2015. Agradecemos al autor su autorización para reproducirlo en el blog Nueva Enfermería (con algunas correcciones formales que una tarea de edición más sosegada ha permitido y para ajustarlo mejor a nuestro formato).
La publicación de este interesante texto supone una aportación, bien documentada desde el punto de vista jurídico, para el intenso debate que está teniendo lugar, quizás un poco más a tontas y a locas de lo que sería deseable, y no implica que Nueva Enfermería, como colectivo, ni sus miembros, como profesionales con personalidad y criterio propios, asuman el documento íntegro como “doctrina oficial”.
El pasado viernes, el Consejo de Ministros aprobó el Real Decreto (RD) por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y de productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros, que ha generado un verdadero aluvión de reacciones (como siempre, cuando la realidad ya no puede ser cambiada) entre la enfermería . Es difícil ser pedagógico y breve con un tema  muy complejo de explicar, especialmente por los mensajes incendiarios, peligrosos e imprudentes para la necesaria protección de la salud  pública  que se han lanzado, por ejemplo, desde el Consejo General de Enfermería.  
Pero, realmente, ¿de qué estamos hablando? ¿Qué cuestiones trata el RD y qué repercusiones jurídicas reales tiene para otros ámbitos profesionales de la Enfermería?
  1. Importante: ¿Por qué un Real Decreto? Un RD como el que analizamos es una norma jurídica que desarrolla lo que otra norma (una Ley) antes ha establecido ya  básicamente; y el RD lo que hace es desarrollarlo en su parte más técnica. Es decir una Ley vendría a configurar un derecho o regulación y luego el RD desarrolla ese derecho o regulación en  cuestiones más técnicas. Retened esto porque es fundamental
Permitidme la reiteración, el RD desarrolla la "prescripción enfermera" porque antes ya viene básicamente recogida en una Ley: nunca un RD puede contradecir lo que ha dicho antes una Ley, porque sería nulo de pleno derecho. Entonces surge la pregunta: ¿En qué ley ya se habla de la "prescripción enfermera"? Pues esa Ley es del año 2009 y en ella ya se decían cosas que entonces debieron causar urticaria a la enfermería (pero, llamativamente, nadie se movilizó). La ley se denomina Ley 29/2006 de Garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios y dice en su art. 79.1 (texto refundido aprobado por Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio):
La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.
Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación. Los fisioterapeutas también podrán indicar, usar y autorizar, de forma autónoma la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios relacionados con el ejercicio de su profesión, mediante orden de dispensación.
El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros [Nota: de aquí se deriva la obligación del Gobierno para desarrollar un RD] en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, con la participación de las organizaciones colegiales correspondientes, acreditará con efectos en todo el Estado a los enfermeros y a los fisioterapeutas para las actuaciones previstas en este artículo.
En definitiva esta ley ya condiciona al posterior desarrollo del RD y determina claramente lo que en 2015 ha sido el RD que debatimos. En consecuencia:
    1. Solos los médicos, odontólogos y podólogos pueden emitir documentos denominados receta pública o privada y orden de dispensación hospitalaria.
    2. Sólo los anteriores de forma exclusiva pueden recetar medicamentos sujetos a prescripción médica: son los profesionales prescriptores.
    3. Las Enfermeras no podrán nunca "recetar" (palabra prohibida) sino que podrán indicar, usar y autorizar (se excluye la palabra prescribir) la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica en un documento (¡ojo, de esto estamos hablando!) denominado formalmente orden de dispensación. En este caso sólo será necesario que el Ministerio formalmente te acredite.
    4. Y ¿qué pasa (aquí está lo conflictivo y la esencia de las pugnas en el RD) con los medicamentos  sometidos a prescripción médica? Pues que para que una enfermera pueda indicarlos se requiere previamente que se pongan de acuerdo los representantes médicos y de enfermería sobre unas guías clínicas y protocolos validados por la Agencia Nacional... Tela marinera... Un camino que intuyo más que difícil.
La Ley ya es clara, dice los que son prescriptores y los que sólo serán indicadores.
  1. Realmente, ¿de qué trata el RD?, ¿de qué estamos realmente hablando?
Este RD regula sólo 3 cosas muy concretas y determinadas:
    1. Las actuaciones de los enfermeros en materia de indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano, relacionados con su ejercicio profesional.
    2. La elaboración y validación de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial para la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica por parte de los enfermeros.
    3. El procedimiento de acreditación del enfermero, tanto del responsable de cuidados generales como del responsable de cuidados especializados, como requisito previo y necesario para el pleno desarrollo de las actuaciones referidas en los artículos 2 y 3.
No afecta ni tiene nada que ver con las vacunaciones, los procedimientos y protocolos, y el trabajo en equipos asistenciales de centros  de salud, hospitales, urgencias y emergencias. No hay que confundir la dispensación que regula esta ley, con la administración de medicamentos.
Como se explicará a continuación, este RD regula el uso, la indicación y autorización de un medicamento o producto farmacéutico para que sea dispensado por un farmacéutico o botiquín dependiente de éste, o por un centro, unidad o centro previamente autorizado para dispensar un medicamento y mediante un documento normalizado y  obligatorio.
El RD   desarrolla particularmente cada parte objeto  de la norma.
2.1 Sobre dispensación de medicamentos y productos sanitarios por enfermeros. El RD indica que:
  1. Los enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y de productos sanitarios de uso humano, de forma autónoma, mediante una orden de dispensación que tendrá las características establecidas en el artículo 5. 2. Para el desarrollo de estas actuaciones, tanto el enfermero responsable de cuidados generales como el enfermero responsable de cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación emitida por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, conforme a lo establecido en este real decreto.
  2. Para el desarrollo de estas actuaciones, tanto el enfermero responsable de cuidados generales como el enfermero responsable de cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación emitida por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad conforme a lo establecido en este real decreto.
Por lo tanto, como decía anteriormente, este RD sólo regula el uso, indicación y autorización  de los citados medicamentos no sujetos a prescripción médica emitidos en un documento formal denominado orden de dispensación.
¿Y qué es la orden de dispensación que debe utilizar el enfermero? Pues según el RD 1718/2010 de receta y orden de dispensación (art. 1):
c) La orden de dispensación, a la que se refiere el artículo 77.1, párrafo segundo de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los profesionales enfermeros, en el ámbito de sus competencias, y una vez hayan sido facultados individualmente mediante la correspondiente acreditación, contemplada en la disposición adicional duodécima de la referida ley, indican o autorizan, en las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan, la dispensación de medicamentos y productos sanitarios por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos.
Este artículo clarifica lo que es la orden de dispensación y a  quién va dirigida (a farmacias y unidades de dispensación de medicamentos).
Por favor leed de nuevo lo anterior, es importante concienciarse de lo que realmente estamos hablando para no confundirse con otros supuestos cuando el enfermero administra un fármaco a un paciente.  Esto último está fuera de este RD, lo cual no quiere decir que no haya regulación. Lo que no hay es vacío legal para que un enfermero administre dicho medicamento, como por ejemplo en una urgencia.
2.2 Sobre las "famosas guías" que se han de elaborar para que las enfermeras puedan indicar medicamentos sujetos a prescripción  médica.
La gran polémica se ha centrado en el artículo 3, que es lo que ha desatado todas las tormentas y amenazas desde alguna organización colegial.  Este artículo ha quedado redactado de la siguiente forma, siendo el último párrafo donde se ha producido la gran modificación por el Ministerio (pero ojo esta modificación afecta solo y exclusivamente a la dispensación de medicamentos por farmacias y unidades dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica).
El artículo 3 indica:
1. Los enfermeros, en el ejercicio de su actividad profesional, según lo previsto en el artículo 79 del texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, en relación con el artículo 7 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, y conforme a lo establecido en el apartado siguiente, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica, mediante la correspondiente orden de dispensación.
2. Para el desarrollo de estas actuaciones, tanto el enfermero responsable de cuidados generales como el enfermero responsable de cuidados especializados deberán ser titulares de la correspondiente acreditación emitida por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad conforme a lo establecido en este real decreto.
En todo caso [nota: este es el añadido polémico], para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas en este artículo respecto de los medicamentos sujetos a prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir, validado conforme a lo establecido en el artículo 6. Será en el marco de dicha guía o protocolo en el que deberán realizarse aquellas actuaciones, las cuales serán objeto de seguimiento por parte del profesional sanitario que lo haya determinado a los efectos de su adecuación al mismo, así como de la seguridad del proceso y de la efectividad conseguida por el tratamiento.
Es clara la reforma, no hay duda de que el modelo reafirma el papel del médico, pues previamente el médico determinará el diagnóstico, la prescripción y la guía (validada como veremos a continuación) que se ha de seguir. Además, el médico, paralelamente al enfermero, hará un seguimiento del tratamiento del paciente.
Lo cierto es que en este añadido se aplica estrictamente lo dispuesto en el RD y supone reafirmar que, pese a la autonomía que tendrá el enfermero para cambiar y modificar los tratamientos según las guías, también el médico podrá hacer un seguimiento de los cambios y modificaciones.  
He leído muchas veces este apartado y no hace más que redundar en lo que ya dicen otras normas.  Esto exige desde luego un trabajo en equipo; y el riesgo de desnaturalizar las guías aprobadas/validadas es evidente si el enfermero no reivindica el control autónomo de parte del uso, indicación y autorización de medicamentos sujetos a prescripción médica.  Espero que a las enfermeras se les forme bien en la defensa de las prerrogativas que vayan a tener en dichas guías.
Para mí, lo grave es el procedimiento para elaborar las guías (condición previa para que los enfermeros tengan autonomía en la indicación de este supuesto).  Este procedimiento, que ha estado siempre en los textos conocidos, supone un vaciamiento de este derecho de los enfermeros.  Lo cierto que los requisitos  para acreditar y validar una guía clínica son tan extenuantes que supone de facto un obstáculo insalvable para que realmente una enfermera pueda indicar medicamentos sujetos a prescripción médica.  
¡El tiempo, lamentablemente, me dará la razón! Estos requisitos para las guías clínicas se conocían desde hace tiempo pero a nadie le alarmaron cuando realmente supone la desnaturalización de  un derecho.
Y, ¿cuál es el calvario que deben seguir las guías para su aprobación? Este imposible Vía Crucis se define en el artículo 6:
Artículo 6. Elaboración y validación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial.
1. La elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial se efectuará en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
2. A los efectos de la elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, se garantizará la representación tanto del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, como de las comunidades autónomas, las Mutualidades de Funcionarios, el Ministerio de Defensa y los Consejos Generales de los Colegios Oficiales de Enfermeros y de Médicos, del modo siguiente:
a) Tres miembros en representación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, designados por la persona titular del Ministerio.
b) Tres miembros en representación de las comunidades autónomas, designados por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
c) Un miembro en representación de las Mutualidades de Funcionarios (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Instituto Social de las Fuerzas Armadas y Mutualidad General Judicial), designado por ellas. d) Un miembro del Cuerpo Militar de Sanidad del Ministerio de Defensa, designado por la Inspección General de Sanidad de la Defensa.
e) Cuatro miembros en representación del Consejo General de Colegios Oficiales de Enfermería de España, designados por el Consejo. f) Cuatro miembros en representación del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, designados por el Consejo.
3. A estos efectos, la Comisión Permanente de Farmacia se adaptará a lo dispuesto en materia de órganos colegiados por la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y sus acuerdos se adoptarán, en su caso, por consenso, de conformidad con el artículo 73 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
4. Los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, una vez elaborados por la Comisión Permanente de Farmacia, serán validados por la persona titular de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y publicados en el “Boletín Oficial del Estado” mediante la resolución correspondiente, para su aplicación.
¿Alguna enfermera cree que con tantas voluntades que hay que reunir y consensuar se va a aprobar al menos una guía o protocolo para poder realmente ejercer como enfermeros acreditados para indicar medicamentos sujetos a prescripción enfermera? Mi pronóstico es que no... Y será un nuevo "engaño masivo" como el que ocurrió en 2005 con las especialidades.
El truco es sencillo: crea un derecho, les harás crearse expectativas, y  oculta que nunca se lo darás realmente mediante la incorporación de procedimientos imposibles.
2.3 Y encima las enfermeras deben acreditarse.
El artículo 8 desarrolla otro "bochorno", yo diría “el bochorno del RD", por encima de otros aspectos de la norma jurídica que comento. Este aspecto viene regulado en los artículos 8, 9 y 10. Os animo a leerlo en el RD cuando se publique en el BOE.
  1. Del delito de intrusismo profesional.
Se habla mucho de intrusismo profesional cuando una enfermera da un paracetamol a un paciente si antes no hay una clara prescripción.  Nunca se puede dar ese delito en un entorno, cuando una enfermera está trabajando en un centro de trabajo dependiente de un centro sanitario público o privado.  Los Tribunales son claros. Para que este delito se dé:
    1. El prescriptor (el médico), se tiene que ver perjudicado por la actividad del intruso (el enfermero).
    2. El acto del intruso (enfermera) perjudica también  a la corporación pública o a la sociedad.
    3. El perjudicado en general es el Estado, que es el que dicta la regulación de las profesiones y sus competencias.
En resumen: el intrusismo es un delito formal y de mera actividad que se produce mediante el ejercicio de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España, de acuerdo con la legislación vigente. Por ello, para determinar la comisión de este delito no basta con apreciar la carencia de título oficial o académico, sino que es necesario constatar que se realizaron actos propios de una profesión distinta a aquella para la que el agente se encuentra habilitado.
De verdad, los que dicen que las Enfermeras realizan millones de actos de intrusismo profesional (un delito) realmente faltan a la verdad y buscan crear inseguridad jurídica donde no la hay.
Saludos,
Chema Antequera Vinagre.
@defensor de la enfermera.


La mejor defensa es la información.

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